Terres de Nauze

Plus qu'un billet d'humeur,  Carine a rédigé un recueil d'angoisses pour le devenir de la présence des docteurs-vétérinaires en zone rurale.

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L’exercice de la médecine vétérinaire est de moins en moins attrayant en dehors des grosses structures et des grandes villes à cause des contraintes qu’implique le statut de profession réglementée, dont la plus pénible est l’obligation légale d’assurer des gardes 24 heures sur 24. Il est grand temps de réinventer le maillage territorial en milieu rural, gage d’une agriculture de qualité et d’un certain confort de vie pour les propriétaires d’animaux de loisir ou et de compagnie. D’une part, l’État doit réaffirmer son rôle moteur dans le maillage des territoires ruraux et consacrer plus de moyens au fonctionnement des Services Vétérinaires et aux missions de service public des vétérinaires libéraux et de leurs salariés. D’autre part, les vétérinaires doivent réfléchir à la manière de concilier l’exercice de leur profession et leur vie privée. Il faut trouver en concertation des solutions adaptées au contexte local, en fonction de la démographie animale et de l’effectif local de vétérinaires.

L'ÉTAT DES LIEUX

Chacun a pu constater qu’il devient de plus en plus difficile de trouver un vétérinaire « généraliste »  à proximité pour soigner de petits ruminants, des chevaux, etc. Faire une cinquantaine de kilomètres  pour trouver une structure de garde sera bientôt normal en France. C’est déjà le cas dans les zones comme le sud de la Dordogne, où de plus en plus de vétérinaires délaissent leur activité rurale,  notoirement non rentable depuis le désengagement de l’État dans la prévention des maladies  contagieuses. De nombreuses causes sont à l’origine du phénomène : les gardes excessives, les  impayés, la concurrence déloyale (pharmaciens, groupements d’éleveurs, Internet, etc.), la  judiciarisation et l’augmentation des primes de responsabilité civile (RC) qui en découle, les risques  d’accidents et de blessures, les tracasseries administratives, l’absence de vie privée, pour n’en citer  que quelques-unes. Les rares vétérinaires qui s’occupent encore des vaches se retrouvent seuls à assurer les gardes  24 heures sur 24, 7 jours sur 7, année après année, sans le moindre répit jusqu’à l’âge de la retraite, 65 ans si ce n’est plus. Tout cela pour un revenu qui se situe dans la fourchette basse des revenus des professions libérales. Jusqu’à la fin des années 1990, il y avait partout des vétérinaires mixtes qui touchaient à tout. Ils soignaient toutes les espèces d’une manière pragmatique, parfois pas très académique, mais globalement satisfaisante. Les heures et les RTT, le désengagement de la médecine de ville au détriment de l’hôpital, le changement du statut juridique et sociétal de l’animal  « sensible », l’impact d’Internet et des réseaux sociaux, le développement de techniques très  coûteuses (à mettre en relation avec l’obligation de moyens) et le harcèlement administratif font qu’il n’est plus viable pour les vétérinaires de faire de la mixte, de la rurale, de l’équine et de la canine hors agglomération. Alors qu’auparavant chacun se contentait d’un vétérinaire qui « faisait de son mieux », la réglementation exige désormais de lui non seulement qu’il soit un praticien compétent sur le plan scientifique, mais aussi qu’il dispose de tout l’équipement technique, qu’il ait en stock les médicaments avec l’AMM (Autorisation de mise sur le marché) correspondant à toutes les espèces  qu’il pourrait être amené à soigner, et ce, même s’il n’intervient que très rarement sur certaines espèces alors que renouveler les stocks de médicaments périmés est coûteux, et qu’il soit  administrativement irréprochable (gestion documentaire et certificats en tous genres). Et tout cela, pour des animaux qui, souvent, n’ont pas une grande valeur économique — chèvres, NAC  (nouveaux animaux de compagnie), etc. — et pour lesquels des honoraires correspondant à la prestation réelle seraient perçus comme abusifs par des gens qui ont l’habitude d’une médecine peu  chère pour eux-mêmes. Les tracasseries administratives s’accumulent à un rythme effréné et sont de plus en plus mal  vécues. À titre d’exemple, citons le récent classement — contre l’avis de l’Organisation mondiale  de la santé (OMS) — de la kétamine parmi les stupéfiants, ou celui du sérum glucosé parmi les  substances vénéneuses. Les vétérinaires sont appelés à rédiger toujours plus de documents et  s’exposent à des amendes, voire à des peines de prison, s’ils manquent à leurs obligations. Le  simple fait d’écrire sur les documents professionnels « Docteur X, Vétérinaire » au lieu de  « Docteur-Vétérinaire X » est passible de sanctions.

Il y a aussi l’obligation d’être plusieurs pour faire une césarienne de chienne... Que faire quand on  est le seul vétérinaire de service ? Et qu’on n’a ni le droit de ne pas intervenir, ni le droit d’envoyer  l’animal se faire opérer à 50 kilomètres parce que le trajet est considéré comme une perte de chance  pour la chienne et les chiots ? Que risque, à part un coup de pied, une morsure, un impayé ou une plainte pour dieu sait quoi sans couverture ad hoc dans sa RC, un vétérinaire qui suturerait un cheval blessé en l’absence de confrères ? De gros ennuis parce qu’il n’a pas rempli correctement le Document d’accompagnement ou que son flacon de pénicilline n’avait pas l’AMM pour les chevaux ? Ou de très gros ennuis parce qu’il a perdu de vue que tel ou tel antidouleur serait  considéré comme une substance dopante ?

LA DESTRUCTION DES VOCATIONS

C’est bien d’une mutation sociétale qu’il s’agit. La profession s’adapte tant bien que mal, mais à quel prix ! Les conditions de travail pénibles, la judiciarisation, l’inflation des normes et réglementations, les écarts grandissants entre les revenus les plus et les moins élevés sont autant de facteurs aggravants. Tiraillés entre leur vocation de soignant et leur statut de prestataire de services, les vétérinaires ont aujourd’hui bien du mal à trouver leur place. Une chose est sûre, c’est qu’ils  sont eux aussi des êtres « sensibles » et qu’ils ne devraient pas avoir moins de droits que les animaux qu’ils soignent. Pourtant, la classe politique tarde à leur rendre cette justice et à modifier la réglementation en conséquence et la Nation leur refuse la reconnaissance qu’ils méritent et contrarie leur vocation. Nous assistons à l’extinction des vocations, à leur destruction : la tendance au « tout, tout de suite et  pas cher » avec dépôt de plainte ou diffamation au moindre problème gagne toutes les professions  « altruistes » (médecins, pompiers, infirmières, vétérinaires et autres généreux). Pourquoi les jeunes  auraient-ils envie de s’engager dans une telle galère ? Comment faire pour leur en redonner l’envie? Comment valoriser ceux qui aident les autres ? Il est plus que temps d’y réfléchir, car la pyramide  des âges des professionnels de la santé promet le pire : dans nombre d’endroits, les soignants de  moins de 50 ans se comptent sur les doigts d’une main, ce qui est intenable à moyen, voire à court  terme.

QUELQUES PISTES DE RÉFLEXION

On nous propose pour nous adapter au nouveau contexte et répondre aux exigences de nos clientèles, mais aussi pour nous permettre de concilier vie professionnelle, vie privée et vie sociale et même — soyons fous ! — de réinvestir la chose publique pour mieux défendre la ruralité à l’échelle nationale. Calquer le changement sur celui introduit en médecine humaine n’est pas envisageable, car nous n’avons pas de « gouffre de la Sécu » pour le financer. La pléthore de vétérinaires canins dans les villes pousse au regroupement des structures. Des  réseaux à taille humaine, adaptés aux réalités locales, forcément différents les uns des autres, permettent de mutualiser les contraintes des gardes, de la formation continue, de la communication, des finances et des ressources humaines et débouchent sur des synergies de compétences. Cette  synergie est à l’évidence bénéfique, tant sur le plan économique (rentabilité et prix de cession) que  sur le plan humain (qualité de la vie), mais elle est lourde à organiser et à maintenir dans la durée, à  cause de difficultés relationnelles, du bénévolat des organisateurs, etc. Que les vétérinaires arrivent à s’adapter pour survivre est une condition nécessaire pour conserver  un bon maillage du territoire, mais cela ne suffit pas. En zone rurale, les petites structures  (3 praticiens au plus) disparaissent les unes après les autres, les quelques généralistes qui acceptent tous les types d’interventions, à toute heure et par tous les temps, s’épuisent à force de trimer pour assurer leurs obligations déontologiques et rembourser leurs prêts au détriment de leur vie familiale. Et ils n’arrivent plus à recruter des aides ou des remplaçants. Les distances à parcourir ne facilitent  pas le rapprochement des structures, surtout dans les zones à faible densité démographique. Comment faire pour maintenir un maillage répondant aux besoins dans des zones peu peuplées ou montagneuses? Plusieurs pistes sont à envisager : associations à distance, emploi de collaborateurs  partagés et corvéables à merci, grosses structures regroupant assez d’associés et de collaborateurs  pour assurer le quotidien, renvoi des cas trop difficiles vers des spécialistes, etc. S’il y a une réelle volonté politique de renforcer le maillage territorial, il n’est pas trop tard, car il reste encore assez  de vieux vétérinaires prêts à faire l’effort de passer le flambeau, mais il faut faire vite et avancer sur tous les fronts : l’attribution d’AOC (appellation d'origine contrôlée), l’allègement du cadre réglementaire, l’investissement financier dans des solutions localement adaptées (comme le propose le Livre blanc sur la permanence et la continuité des soins), par exemple dans l’équivalent vétérinaire de la nouvelle maison de santé de Bergerac, où trois médecins salariés officient à raison de  heures par semaine, sans avoir à se soucier des tâches administratives (voir le reportage de 113 France 3).  On entend encore trop souvent dire que puisque l’État finance les Écoles vétérinaires, il devrait  obliger les vétérinaires à s’installer pendant une période définie dans une zone en pénurie. Cela signerait la fin des vétérinaires libéraux : qui voudrait investir dans un plateau technique à un  endroit où il ne souhaite pas vivre ? Et quoi qu’on en dise, l’État a plus vocation à financer la formation de vétérinaires dont l’utilité est reconnue par la population que celle de traders. Les vieilles recettes coercitives ne marchent plus : l’obligation de continuité des soins transforme  les moyennes et petites structures de campagne en repoussoir à jeunes diplômés. À défaut d’un  assouplissement des contraintes, les vieux mourront et les jeunes fuiront. Les jeunes veulent  travailler dans une structure bien équipée (ce qui est en soi une obligation réglementaire), au sein  d’une équipe pluridisciplinaire, et avoir une vie extra-professionnelle. De nombreux vétérinaires ne  parviennent plus à recruter un assistant, et ce, même s’ils exercent dans une belle région bien desservie et que leur clientèle est rentable (avec une AOC par exemple). Ces vétérinaires se  retrouvent seuls pour assurer tout le travail 24 heures sur 24. La solution pourrait passer par la formation, dans les structures existantes, de jeunes diplômés qui  deviendraient polyvalents au contact des anciens. Le Syndicat national des vétérinaires d'exercice  libéral (SNVEL) a déjà travaillé sur la question dans son groupe « Envie de Clientèle », l’objectif  étant de mettre en présence candidats stagiaires et « employeurs bienveillants ». Le problème tient  au fait que souvent, surtout en rurale, les vétérinaires qui exercent seuls ne peuvent compter sur la quantité d’actes qu’il leur faudrait pour bien former les jeunes et rencontrent certains cas si  rarement qu’ils peinent à garder leur savoir-faire et leurs automatismes. Répartir les stagiaires entre 137 plusieurs structures permettrait de remédier à ce problème

LA PROBLÉMATIQUE DES GARDES

Parmi les obligations décourageant les bonnes volontés, la pire est l’obligation déontologique de faire des gardes (continuité et permanence de soin) que tous les vétérinaires doivent respecter sans  condition et sans rémunération, la contrepartie pour un soi-disant monopole qui prend l'eau de toutes parts et pour leurs prérogatives de profession réglementée. « La continuité des soins est l’obligation de tout vétérinaire praticien d’assurer ou de faire assurer  le suivi médical, urgent ou non, des animaux sur lesquels il est intervenu médicalement ou  chirurgicalement dans le cadre d’un contrat de soins, et de ceux dont les soins lui sont régulièrement confiés. »  « La permanence des soins est l’obligation collective de la profession qui doit permettre à tout  détenteur d’un animal de pouvoir lui faire prodiguer des soins urgents. » Cette obligation dure pendant toute la carrière professionnelle et ne souffre aucune exception. Aux vétérinaires de s’organiser, soit en assurant personnellement leurs gardes, soit en les confiant à une autre structure sous contrat enregistré par le Conseil régional de l’Ordre des vétérinaires (CROVQue le vétérinaire soit souffrant, qu’il accompagne un malade ou qu’il perde un proche ne l’exonère pas de son obligation. Qu’il soit incapable de faire du bon travail tellement il est fatigué, au point de se mettre en danger et de mettre les autres en danger, ne l’en exonère pas non plus, mais il s’expose  à des poursuites et à des sanctions si la qualité de son travail est mise en cause. Dans l’adversité, la solidarité confraternelle est souvent la seule planche de salut. Les vétérinaires supportent cette contrainte d’un autre temps sans alternative et dans la solitude, contrairement aux médecins qui sont bien entourés avec les régulateurs d’appels téléphoniques, les  pompiers, le SAMU, les hôpitaux, etc., qui ont, en théorie du moins, le choix de faire ou non des  gardes et dont l’astreinte est rémunérée (de l’ordre de 50 euros par période de quatre heures en  journée, un montant revu à la hausse en soirée et de nuit), ce qui ne les empêche pas de s'en plaindre — à juste titre. Les vétérinaires français ne bénéficient pas de la moindre contrepartie : leurs gardes ne sont pas rémunérées. C’est la seule profession où il en est ainsi ! Les vétérinaires qui ont réussi à recruter du personnel ne peuvent demander à leurs d’assurer les gardes sans courir de gros risques au regard du Code du travail et n’ont souvent d’autre choix que de les assumer eux-mêmes. L’insécurité et les risques d’agression sont désormais patents et ajoutent au stress des gardes. Le  Conseil supérieur de l’Ordre des vétérinaires a d’ailleurs créé l’Observatoire Ribbens des incivilités,  du nom de ce vétérinaire assassiné en 2005 par un malade mental. Un incident peut vite dégénérer  comme en témoigne ce fait divers survenu récemment à Bergerac. Les instances ordinales, dont la mission se limite en l’espèce à enregistrer les contrats de garde entre différentes structures, dénoncent trop souvent des distances inacceptables entre deux structures qui réduiraient les chances de guérir les animaux. C’est un comble sachant qu’en bien des endroits, il faut faire des trajets nettement plus longs pour consulter un médecin et que les soins urgents en dentisterie, ophtalmologie, anesthésie, etc. ne sont plus assurés, à tel point que dire que  les animaux sont souvent plus vite et mieux pris en charge que de nombreux humains n’a rien d’exagéré. Il n’y a à ce stade pas de jurisprudence concernant la perte de chance du fait des distances à parcourir : il ne reste qu’à attendre qu’un client porte plainte et qu’un tribunal statue pour savoir à quelle sauce nous serons mangés.  Cette obligation de faire des gardes donne bien trop de pouvoir aux propriétaires d’animaux, qui peuvent exiger à toute heure que les vétérinaires accèdent rapidement à leurs demandes, que ce soit  pour une urgence avérée ou pour un simple caprice. 193 Si l’on veut que des vétérinaires continuent d’exercer dans les zones peu peuplées, il faut envisager  les gardes facultatives : les vétérinaires continueraient de soigner comme ils l’ont toujours fait, mais  ne devraient plus pour autant renoncer à leur vie familiale, ni se priver de loisirs, voire de soins. Il  serait bien sûr difficile d’expliquer à la personne qui vient de perdre son animal que celui-ci aurait survécu s’il avait pu bénéficier d’une prise en charge « comme en ville », autant qu’il serait cruel d’abandonner un animal à sa souffrance, mais si rien ne change, il n’y aura plus du tout de vétérinaires dans ces zones, pas plus la nuit que le jour. La désertification est en marche à tous les égards (médecins, banques, postes, zones blanches, etc.).  Faute de changement, les Français seraient bien inspirés de vérifier qu’ils auront accès à tous les  services dont ils pensent avoir besoin avant de s’installer quelque part : ce sera à eux d’assumer  leurs choix de vie. Que le public prenne conscience du manque de services au lieu d’exiger une  disponibilité permanente des professionnels sans contrepartie. Ce cercle vicieux ne peut  qu’aggraver la désertification en milieu rural. Par ailleurs, si les vétérinaires finissent par refuser de se plier à cette obligation à cause de la  lassitude, du découragement et de la frustration que ce traitement particulier fait naître en eux,  d’autres acteurs, dispensaires des associations de protection animales ou chaînes de franchisés,  pourront dispenser aux heures ouvrables des soins de base à bas coût. Les actes plus techniques deviendront si chers que les clients n’auront plus d’autre choix que de contracter une assurance. Le  charity business aura vampirisé une branche de la santé animale, les autres animaux seront  abandonnés à leur sort.

Pour l’heure, le coût de l’organisation des gardes est exclusivement à charge des praticiens libéraux,  ce qui est intenable. En milieu rural, les gardes ne sont pas rentables quand c’est le vétérinaire  titulaire qui les assure, mais elles sont carrément un gouffre financier si c’est un salarié qui s’en  charge. Et il est certain qu’elles ne seront jamais rentables dans diverses zones quel que soit le  système mis en place. En ville, les vétérinaires peuvent confier leurs gardes moyennant rémunération aux structures ouvertes 24 heures sur 24, qui financent leur fonctionnement par ce  biais. Ces structures ont du personnel dédié, font un travail irréprochable et renvoient les patients à leur vétérinaire traitant avec un compte rendu. Elles méritent bien l’argent qu’elles reçoivent et il est  important pour l’intérêt général que leur activité soit rentable et pérenne. On notera que ces  structures essaient d’avoir le plus grand nombre possible d’urgences pour rentabiliser leur activité,  tandis que les vétérinaires qui assurent eux-mêmes leurs gardes espèrent en avoir le moins possible pour souffler un peu entre deux journées de travail. Dans les zones à faible densité de population ou  à prédominance mixte ou rurale, il n’y a pas de structure de garde, et les praticiens libéraux n’ont d’autre choix que faire leurs gardes eux-mêmes en s’organisant au mieux pour que tous puissent respirer. Outre les distances entre les différentes structures, il faut compter avec leurs diverses  orientations : un mixte peut remplacer un canin, le contraire est plus difficile. Si l’État exige de tous les praticiens qu’ils soient d’astreinte quel que soit leur type d’activité, il doit eur donner à tous une compensation sous l’une ou l’autre forme. Il y va de la survie de  l’agriculture : c’est aux responsables politiques qu’il revient de décider au plus tôt s’il y a lieu de  sauver nos élevages et, dans l’affirmative, de mettre la main à la poche. Il peut paraître anormal que  les collectivités aient à payer pour des gardes destinées aux animaux de compagnie ou de loisir : qu’elles les rendent facultatives dans ce cas ! En veillant bien sûr à ce que la charge de travail ne  retombe pas sans contrepartie sur les seules épaules de ceux qui choisissent de rester d’astreinte. Un semblant de vie extra-professionnelle est une absolue nécessité pour résister dans une profession  qui implique au quotidien de lourdes responsabilités, une remise en cause permanente, l’inquiétude  pour les animaux en traitement — qu’ils soient de compagnie, de loisirs ou de rente —, les critiques sans fondement et les jugements à l’emporte-pièce qu’assène un public de plus en plus méfiant. La France est le pays de la Déclaration des droits de l’homme : la prise en charge d’un animal en tout lieu et à toute heure ne peut avoir pour conséquence l’asservissement des vétérinaires par une astreinte à vie sans compensation et sans alternative.

 LE SECTEUR PUBLIC

Dans le cadre des États généraux de l’alimentation, rappelons le rôle essentiel des Services  vétérinaires, désormais dissous, avec ceux en charge de la jeunesse et des sports, dans les Directions  départementales de la cohésion sociale et de la protection des populations (DDCSPP).

À l’heure des scandales sanitaires, comme les œufs au Fipronil ou la viande halal non étiquetée, des reportages choc sur la maltraitance animale ou la cruauté dans les abattoirs, le nombre des vétérinaires inspecteurs ne cesse de diminuer. En cause, la surcharge de travail (les scandales sanitaires et les épidémies s’ajoutant au travail de base), le manque de techniciens, le manque de vétérinaires titulaires, le recours à des vétérinaires contractuels qui sont rémunérés au niveau  BAC +2 et qui sont mal considérés par leur hiérarchie, la préférence aux contrats précaires courts, voire très courts (de 2 mois à 3 ans) décourageant les plus compétents ou la formation des nouvelles recrues. En France, il n’y a plus de vétérinaires inspecteurs dans de nombreux abattoirs, faute d’embauches ET faute de volontaires. Dans le cadre de la lutte contre les maladies contagieuses (la fièvre catarrhale ovine, l’influenza  aviaire et la tuberculose, qui semble impossible à éradiquer en Dordogne), les vétérinaires libéraux  sont chargés de faire des prélèvements systématiques dans les cheptels. Toujours plus de  prélèvements, pour une rémunération de moins en moins attractive et de plus en plus longue à venir.  Avec la généralisation cette année de l’intradermo-réaction comparative (IDC) — une technique qui nécessite de longues manipulations de chaque animal à deux reprises à 72 heures d’intervalle — à  tous les cheptels bovins de Dordogne, la charge de travail a dépassé un seuil critique et les vétérinaires ne peuvent plus l’assumer sans embaucher d’assistants pendant plusieurs mois. Le but  des IDC est de sélectionner dix fois plus de bovins qu’avec l’intradermo-réaction simple (IDS) pour un abattage diagnostic : des inspecteurs en abattoir (sic !) devraient ainsi pouvoir examiner leur carcasse à la recherche de lésions de tuberculose, ce qui permettrait de détecter plus précocement  les troupeaux infectés. Malheureusement, personne ne semble attiré par ces postes et si les Services  vétérinaires n’embauchent pas eux-mêmes les suppléants et n’assurent pas eux-mêmes la logistique  de ces prophylaxies, il y a fort à parier qu’une nouvelle vague d’abandon de la rurale frappera les  vétérinaires périgourdins au cours de la saison 2017-2018. Faut-il voir dans l’industrialisation de l’agriculture et l’apparition des fermes-usines géantes,  comme la Ferme des mille vaches et les élevages de plusieurs milliers de veaux, de dizaines de  milliers de porcs et de centaines de milliers de poules, la volonté de faire disparaître les  exploitations à taille humaine qui ont pourtant le mérite d’être compatibles avec la protection de  l’environnement. Sale temps pour l’élevage et les éleveurs... À moins de se donner les moyens de  créer dans chaque zone un réseau rural correspondant aux besoins.  Là encore, les choix sont clairement politiques. Et si le pragmatisme l’emportait enfin sur le dogmatisme...

Carine Fondu, Docteur vétérinaire à Belvès (Dordogne), janvier 2018